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1、一营养及监护针对腹水治疗期间不能忽视对原有肝病的营养治疗.对腹水的监护注意：1观察精神状态扑翼样震颤出现等；2每天测体重；3记出入量；4经常查电解质尿素氮及肌肝；5反复查原来肝病.二卧床休息在卧床休息为主的情况下根据病人情况适当活动.三限盐限水每日钠不超过500mg（氯化钠3.75g)固1g氯化钠含钠0.4g.一般食谱中不加食盐已含氯化钠2-4g所以说每日要求无盐饮食.如好转后稍放宽但每日仍须在1.0-1.5g有些患者禁盐或限盐后不明显影响饮食但有些患者盐少后明显影响饮食这就要放宽限盐标准绝不能明显影响饮食. 一般入水总量限于1000-1500ml如血钠低于130mmol/L更应严格限制水的摄入每日1000ml以内.在用利尿剂大量利尿后须要控制饮水量以免造成低钠血症后者是肝硬化预后不良的标志之一而其主要治疗为严格限制水的摄取.在有腹水或腹水倾向的肝硬化患者如果静脉滴入液体可促使腹水发生或加重当停止输液或服利尿剂时如腹水能迅速减轻或消失称此为输液腹水综合症.因此肝硬化伴腹水患者尽量不要输液要输液也是量越少越好.四利尿剂1重视是否伴有水肿腹水伴水肿者可迅速大量利尿不出现副作用.固同时有部分水肿液被排出.但水肿一旦消失或仅有腹水而无水肿时用利尿剂要缓慢防低血容量电解质紊乱及氮质血症.体重降低标准为：有周围水肿每日以1kg为宜无周围水肿每日以0.5kg为宜.2药物的选择①安体舒通：为首选药物与醛固酮竞争受体每天最大量400-600mg顿服.但要逐渐增加量因2-4天方可起效.男性乳房发育或服药后有反应者忌用.可易为氨苯喋啶.本类药物保钾利尿剂.②速尿：利尿速度快力量大为排钾利尿剂每天最大量为240mg主张早晨顿服好.同安体舒配合用比例为安体舒：速尿100mg：40mg.③双克：双克也为排钾利尿剂用法同速尿.最大量可达每日200mg.以上药首选安体舒通如果利尿不理想可首先配以速尿但用药时间较长后可交换用以恢复人体的敏感度.3用药方法：①对于初次腹水而且腹水时间不长没有用过利尿药或初用利尿药的患者.患者住院卧床休息禁盐限入量小于1000ml连续5日.如产生自发性利尿最好.如无明显疗效可改用利尿药.②快慢兼用法用利尿药：将肝硬化腹水及周围浮肿的利尿治疗分两个阶段：第一阶段水肿期用快速利尿法；第二阶段为水肿基本消退后用缓慢利尿法以清除剩余的腹水.具体办法为：口服速尿80-200mg及安体舒通100-400mg达到每日排出的尿量可使体重下降1kg以上至周围水肿基本消失血浆肌肝浓度略增时立即进入缓慢治疗阶段.依据患者对药物的反应情况减少剂量 维持体重每日减少0.4-0.5kg .如腹水不伴有周 围水肿直接采用缓慢利尿法.③并发症常引起电解质紊乱并导致肝性脑病或肝肾综合症发生但这些并发症多发生于周围水肿消退之后并持续用利尿药者.特别是低钠低氯及高钾血症都发生在水肿消失之后.所以说水肿消失之后利尿一定要慢并要治本不要一味利尿.④利尿剂无效指征应用严格钠水控制及充分使用利尿剂后经过一定时间无明显疗效称为难治性腹水.此时利尿剂不可无限期使用也不可无限量地增加.如有低钠血症或肝肾综合征时用利尿剂反而有害.A住院6周以上经严格的内科治疗虽水肿有所减轻但仍有明显腹水；B出现肾功能不全血浆肌肝大于2.4mg%尿素氮大于40mmol/L.对这些人立即停用利尿剂改腹水排放腹水浓缩回输.四排放腹水法及腹水浓缩回输属于二线疗法治疗利尿剂较差的患者一次性量的问题要根据患者身体情况定如身体状况好可将腹水一次性排完如有肝性脑病倾向特别是不伴有周围水肿者排放量不可太多3000ml左右.但排放后一定要根据经济输白蛋白以扩容每1000ml输入白蛋白6-10g要求连续输够不要间断.如经济条件差可输入低右.以防止发生循环功能紊乱.由于合成的胶体在体内半衰期低于24小时.而白蛋白的半衰期为21天因此白蛋白效果好排放腹水后仍需利尿剂以维持.腹水浓缩回输可保留部分白蛋白和电解质回输后也需输白蛋白但量可以少.回输旧能少用肝素以防腹腔出血.本人曾见二例.以上操作一定无菌.对腿不肿但腹水量大本法首选不可大量利尿.五白蛋白的应用对有低白蛋白血症的腹水患者从理论上讲补充白蛋白是合乎逻辑的应用白蛋白后病人感觉舒适食欲增加尿量增多腹水减少.但从远期疗效看无明显优点所以说白蛋白不可输入太多况且较昂贵.六腹水的诊断和鉴别诊断肝硬变不典型腹水须确定是肝硬变本身表现还是并发症出现并须与癌肿结核门静脉血栓形成胰性心源性下腔静脉阻塞布查氏综合症肝胁脉闭塞肾病综合症等鉴别血性腹水要排除肿瘤但并一定都能找到占位.由于SBP（自发性细菌性腹膜炎）起病隐匿无特异性症状仅靠临床表现难以诊断具有下列情况应考虑SBP的存在.①临床上不同程度腹痛腹泻发热及腹部压痛和反跳疼；②无其它原因可解释的氮质血症；③周围血白细胞或中性粒细胞升高及可排除其它部位感染；④腹水白细胞数大于0.02109/L由于大量腹水使炎症细胞被稀释且细胞数往往还不到诊断标准.⑤顽固性腹水腹水时间长.另外并存结核性胸腹膜炎并不少见一定要高度重视常见于青壮年多数在40岁以下女性略多于男性①可发现原发性结核病灶及低热盗汗消瘦贫血不典型腹痛.②腹膜刺激症不明显腹痛轻无反跳痛腹水少时可触及腹壁柔韧感或肿块.③结核菌素试验阳性.④抗结核治疗效果好. 治疗：头孢噻 钠4.0g重者用进口罗氏芬每日4.0g疗程7-14天严重可延长.对疑诊者可选用氧氟沙星病情较重可配甲硝唑也可腹腔生理盐水灌洗并注入抗生素坚决反对腹水患者一律用头孢噻 钠配合氧氟沙星初次腹水或腹水不严重者不需要用 有些患者单用氧氟即可.固肝硬脂发生SBP统计为50%左右.所以肝腹水患者大概一半需要用抗生素一半不需要用.咱们应用比例太大.七血管活性药的应用最常见的药为654-2多巴胺酚妥拉明皆可以扩张肾血管及肝内各血管床可以10%葡萄糖250ml+多巴胺40mg+酚妥拉明20mg按每分钟20-30滴每天一次.根据表现及血压调整滴速每天可配50%葡萄糖20ml加速尿40mg静注7天一疗程.对心脏病人和甲亢慎用.也可用低右300ml加654-220-40mg按20滴/分每天1次滴完后静注速尿40-80mg7-10天一疗程.此外654-2加低右加多巴胺加速尿或多巴胺加酚妥拉明加低右加速尿较单用效果好.本人主张用低右加654-2固低右可扩容. 八甘露醇的应用因顽固性腹水其一原因为有效血容量减少可用20%甘露醇250ml加速尿80mg静滴连用12日或视情况变化.尤其对低钠血症效果更好.固用甘露醇排水多于排钠且可扩容.九胃苓汤加补络补管汤的应用对肝硬化腹水上消化道出血要常规用疗效确切.根据情况可每日隔日用.可起到利尿止血预防出血软化肝脾作用. 十氨基酸的应用肝硬化腹水之人输液量不能过大饮食正常只需用保肝液200ml即可不需要用氨基酸如饮食差较明显可输氨基酸用肝安不用复合氨基酸因液量太多影响本不稳定的内环境且可加重腹水. 十一电解质的平衡肝硬化腹水的人大多缺钾所以每步液内都要加够足量的钾不要看检验单不缺钾就不补钾是错误的.除非有肾功能不全补钾浓度为0.03%缺钾与缺镁同步旧能用钾镁液根据检验结果及时补葡萄糖酸钙低钠血症在顽固性腹水中多见多为限盐不限水造成的要注意限水并不断查电解质也有低氯血症低钠补生理盐水低氯可补氯化钾氯化钙.十二肝硬化并发症并发黄疸不须用茵枝黄清开灵一类固增加液量只须治腹水即可要意识到合并黄疸者难治复方益肝灵等保肝药更不需用.并发肝性脑病者按肝性脑病治疗但要注意预防如利尿速度太快放腹水太多水电解质紊乱.并发上消化道出血用扩容治疗有诱发的可能但顽固性腹水多为低血容量不要有太多顾虑.。

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